开福区医保局借力聚力，织牢织密“医保基金监管网”
湖南日报•新湖南客户端11月9日讯（通讯员 罗甘霖） 今天下午，开福区医疗保障局联合区卫生健康执法局、区市场监督管理局等部门对开福区月湖街道社区卫生服务中心进行全面的监督检查，此次检查接受区纪委监委的全过程监督。开福区纪委监委相关负责人表示，此次行动也是聚焦医德医风问题和医药领域腐败问题集中整治的监督延伸。
长沙市开福区月湖街道社区卫生服务中心是社会资本开设的社区卫生服务机构，2022年11月定点为长沙市医疗保障协议医疗机构，医保业务涉及城居、城职门诊、门诊慢特病、异地门诊等。开福区医疗保障局将其作为此次联合检查的重点对象，是适应医保基金监管新形势、解决医保基金监管新问题的积极尝试和探索。
2022年10月职工医保门诊统筹政策实施以来，门诊就医购药行为呈现出“多、散、短”等新特点，使职工医保门诊统筹保障比住院保障更容易产生违规甚至违法行为，是医保部门亟待解决的新问题。近年来，开福区医疗保障局主动担当起医保基金监管主体责任，聚力、借力，织牢织密“医保基金监管网”。
开福区聚部门执法合力，通过开福区医保局与公安、民政、卫健、市场监管等11个部门建立医保基金安全联席会议制度，构建部门协同监管、参保人员信息共享工作机制。同时，充分发挥医疗保障、公安、司法、卫生健康、市场监管等部门职能，全面加强线索互移、现场检查、案情通报和联合惩戒工作，不断健全我区医保基金跨部门联合执法工作机制，有效堵塞了医保基金风险漏洞。截至目前，开福区医保局向区卫健局通报违反协议的医疗机构28家，行政处罚的4家；向区公安分局移交1起隐瞒第三方责任骗取医疗保障基金案件；根据检查问题线索，联合区审计局开展专项审计，追回医保基金21.13万元。
同时，开福区聚基层网格管理力，将提升医保基金管理专项化整治纳入对街道激励项目清单，充分依托街道（社区）网格管理力量夯实基金监管工作。通过广泛宣传、个账追缴、药店巡查等方式，全面扎牢保障网。
针对全区医保基金监管队伍力量薄弱的问题，开福区医保局借力于外，通过购买第三方服务的方式，与中国人寿长沙市分公司、中国人财长沙市分公司深度合作，充分发挥商业保险机构的专业优势，协助完成辖区内协议医药机构的现场检查、异地零星报销、城居大病医保稽核等工作。近年来，共检查定点医药机构794家次，处理67家医药机构，追回医保基金80.09万元。
面对传统管理能力低、骗保形式升级快而监管能力上升慢的挑战，大数据成为医保基金监管的重要抓手。利用智能审核信息系统对全区医疗服务行为实施监控，并收集、整理、分析全区医疗保险服务信息。同时与银联商务湖南分公司合作，调取大额刷取医保卡数据进行重点核查，共核查可疑数据6200余条，暂停或解除医药机构协议23家。另外，依托反医疗欺诈大数据实验室，核查死亡人员超期享受待遇、住院期间报销门诊费用等情况。
下一步，开福区医保局将着力构建并形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的“五位一体”医保基金监管新格局，真正实现“源头治理”，织牢织密“医保基金监管网”，让参保人享受到更加规范合理的医疗服务。
作者:通讯员 罗甘霖
责编:荣庭芳
来源:开福区融媒体中心